外科完整病历范文
答案：以下是一份外科完整病历范文：
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁
主诉：右侧腹部疼痛1周
现病史：患者于1周前出现右侧腹部钝痛，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。患者未进行任何治疗。今日来院就诊。
既往史：患者过去无手术史、疾病史和药物过敏史。
个人史：患者平时饮食无特殊要求，无烟酒史，无接触有毒物质史。
家族史：患者父母、兄弟姐妹均无类似疾病史。
体格检查：患者神志清醒，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。腹部检查示右下腹压痛明显，肝、脾、肾区未触及明显异常，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、心电图等均未见明显异常。腹部CT示右侧阑尾周围脂肪组织积液，阑尾周围壁厚度增加，提示急性阑尾炎。
诊断：急性阑尾炎
治疗：患者接受紧急开腹手术，术中发现阑尾已穿孔，行阑尾切除术，并进行腹腔冲洗引流。术后给予抗生素、止痛药及其他对症治疗。术后恢复良好，无并发症，于术后第7天出院。
随访：患者于出院后1周、1个月复诊，均未见异常。建议定期随访。
一份完整病历范文
答案：病人基本信息：
姓名：张三 年龄：45岁 性别：男
住院号：123456 入院日期：2021年5月1日
主诉：
患者自述右侧胸痛、呼吸困难1周，伴有发热、咳嗽，体温最高达到39.5℃。
现病史：
患者于1周前出现右侧胸痛、呼吸困难，开始时仅有轻微不适，逐渐加重，伴有发热、咳嗽。患者自行服用退烧药物和止咳药物，症状未见改善。近日体温持续升高，最高达到39.5℃，因此前往就近医院就诊。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史及过敏史。
个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良习惯，平时饮食有规律，作息正常。
家族史：
患者父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病。
体格检查：
一般情况：患者神志清醒，精神状态正常。
体温：38.9℃
心率：90次/分
呼吸：22次/分
血压：120/80mmHg
头颈部：颈软，无压痛，无肿大淋(lín)巴(bā)结(jié)。
胸部：右侧胸廓对称，呼吸音减弱，有干湿性啰音，右侧胸膜摩擦音阳性。
腹部：腹软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢：双下肢无水肿，肌力正常。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%，淋巴细胞占比10%。
