一份贫血完整病历范文

答案：病历
姓名：张XX 性别：女年龄：25岁
主诉：乏力、头晕、易疲劳1年余。
现病史：患者于1年前因乏力、头晕、易疲劳，就诊于当地医院，被诊断为贫血。经口服铁剂、叶酸、维生素B12等治疗，症状有所缓解。但最近1个月来，患者感觉乏力、头晕、易疲劳加重，就诊于本院。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏(zāng)病(bìng)、肝病、肾病等慢性疾病。否认手术史。
家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。无过敏史。
体格检查：神志清楚，精神状态好。血压：110/70mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分。皮肤苍白，巩膜贫血，颈部无肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，无压痛、包块。四肢无浮肿、关节无肿痛。
实验室检查：血红蛋白（Hb）：70g/L，红细胞计数（RBC）：2.5×1012/L，白细胞计数（WBC）：6.5×109/L，血小板计数（PLT）：180×109/L，平均红细胞体积（MCV）：80fL，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）：25pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：310g/L，血清铁蛋白（SF）：10μg/L，总铁结合力（TIBC）：80μmol/L，转铁蛋白饱和度（TSAT）：12.5%。
诊断：贫血、缺铁性贫血。
治疗：给予口服铁剂治疗，并补充叶酸、维生素B12。
随访：患者口服药物治疗后症状明显缓解，血常规检查显示血红蛋白、红细胞计数等指标均有所提高。随访1个月后，患者症状消失，血常规检查显示指标正常。建议定期复查血常规，保持良好的生活习惯。

完整病历书写模板

答案：以下是一个常见的病历书写模板：
病历书写模板
患者姓名：性别：年龄：就诊日期：
主诉：（患者自述症状）
现病史：
（1）病程：病程长短、发病时间、病情进展情况。
（2）症状：详细描述患者的临床表现，如伴随症状、程度、频率等。
（3）治疗史：患者的治疗史，包括用药、手术、疗效等。
既往史：
（1）个人史：患者的职业、婚育史、生活方式等。
（2）家族史：患者家族中是否有相关疾病史。
（3）疾病史：患者是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病等。
体格检查：
（1）一般情况：患者的体型、营养状况、神志等。
（2）生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
（3）系统检查：根据患者症状进行相应的系统检查，如心肺、消化、神经等系统。
辅助检查：
（1）实验室检查：包括血常规、尿常规、生化指标等。
（2）影像学检查：如X线、CT、MRI等。
（3）其他检查：如心电图、超声等。
诊断：
根据患者的临床表现和辅助检查结果，进行诊断。