中医门诊病历范文

中医门诊病历范文

答案：中医门诊病历范文如下：
姓名：张三 性别：男 年龄：35岁
职业：教师 婚姻：已婚 住址：XX市XX区XX街XX号
主诉：头痛、失眠、口干舌燥、腰酸背痛
现病史：
患者头痛已有3个月，表现为头部胀痛，时有针(zhēn)刺(cì)感，伴有恶心、呕吐、眼花等症状，平时工作压力大，睡眠不足。失眠已有半年，表现为入睡困难，易醒，睡眠质量差，影响工作和生活。口干舌燥已有1个月，口渴欲饮，口腔干燥，舌苔薄白。腰酸背痛已有2年，表现为腰酸背痛，加重时伴有下肢麻木、乏力。
既往史：
患者既往健康，无手术史，无过敏史。
个人史：
患者饮食习惯正常，无烟酒史，无药物过敏史。
家族史：
无遗传病史。
体格检查：
查体：神志清楚，面色正常，精神状态良好。头部无明显畸形，颅骨无压痛，头颅活动自如，颈软，颈椎正常。胸部、心脏、肺部、腹部、生(shēng)殖(zhí)器(qì)官无明显异常。腰背部肌肉有紧张感，叩击腰肋部有明显疼痛。
辨证分析：
根据患者的主诉和体格检查，初步判断患者为肝郁气滞、脾虚湿阻、肾虚腰痛、心火上炎等中医证候。
治疗方案：
中医治疗方案为：清肝疏气、健脾祛湿、补肾壮腰、泻心降火。
处方：
1、柴胡泻肝汤加减
2、四君子汤加减
3、六味地黄丸加减
4、安神补心丸加减
治疗过程：
患者按照医嘱服用中药，每日观察病情变化，定期复查并调整方案。同时，建议患者保持规律作息，适当放松心情，增加运(yùn)动(dòng)量，注意饮食调理，避免过度疲劳和情绪波动。
预后：
根据患者的病情和治疗效果，预计经过一段时间的治疗，症状会得到明显改善，预后良好。
以上是中医门诊病历的范文，仅供参考。具体治疗方案和药物剂量需根据患者情况而定，应在医生指导下进行治疗。

中医门诊病历书写范文

答案：中医门诊病历书写范文：
病历编号：*****
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：教师
主诉：腰痛2年，加重1周，活动受限。
现病史：患者于2年前出现腰痛，曾在当地医院就诊，诊断为腰椎间盘突出症，经过药物治疗和针灸理疗，症状有所缓解。近1周来疼痛加重，活动受限，睡眠差，精神萎靡。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。
个人史：患者饮食习惯正常，无过度劳累史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：患者神志清醒，面色憔悴，步态不稳，腰部可见明显肌肉紧张，腰椎生理曲度减弱，腰椎椎间隙变窄，肌力正常，感觉正常，腹部无明显压痛。
辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理曲度减弱，L3/4、L4/5椎间盘变窄，L5/S1椎间盘突出。
中医诊断：腰痛，证属于“肝肾不足，腰强筋脆”证。