内科范文
答案：以下是一篇内科范文，仅供参考：
病历
姓名：张三 性别：男 年龄：50岁
主诉：发热、咳嗽、乏力1周
现病史：患者1周前开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，伴有头痛、全身酸痛。发热最高达到39℃，口服退热药后体温下降，但在药效过后又会再次升高。咳嗽以干咳为主，无痰、无胸闷、无呼吸困难。无明显心悸、胸痛、腹痛，无恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。患者无明显咳血、咳痰、气促等呼吸系统症状。患者曾到当地医院就诊，口服了抗生素、退热药等治疗，但症状未见明显好转。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查：体温37.9℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，面色稍苍白，颈软，淋(lín)巴(bā)结(jié)未触及肿大。肺部呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心脏听诊无异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大。四肢无浮肿。
初步诊断：病毒性(xìng)感(gǎn)冒
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10^9/L，中性粒细胞（NEUT）占比78.6%；
2. C反应蛋白（CRP）：阳性；
3. 胸部CT：未见明显异常。
诊断：病毒性(xìng)感(gǎn)冒，建议继续口服退热药、多喝水、休息为主，注意预防交叉感染。如症状加重或出现呼吸困难等情况，应及时到医院就诊。
治疗：口服退热药，多喝水，休息为主。
随访：患者于1周后复查，症状明显好转，体温正常，无咳嗽、乏力等不适感，建议继续注意休息，避免劳累，注意饮食营养，加强锻炼身体，增强免疫力。如出现再次发热等症状，应及时到医院就诊。
内科完整病历范文
答案：病历
姓名: 张三 年龄: 45岁 性别: 男 就诊日期: 2021年5月1日
主诉: 最近嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、发热。
现病史: 患者于3天前开始出现嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、发热症状，体温最高达到39°C。患者自行服用退烧药后体温下降至38°C左右，但症状仍存在。患者没有去过湖北等疫情较为严重的地区，没有接触过确诊或疑似新冠肺炎患者。
既往史: 患者有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，服用硝(xiāo)酸(suān)甘(gān)油(yóu)、降压药、降糖药等长期治疗。无手术史。
家族史: 父亲患有高血压、冠心病，母亲健康。
个人史: 年轻时吸烟史，已戒烟10年。饮食、睡眠正常。无过敏史。
体格检查: 患者体温37.5°C，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分。喉部充血，扁桃体肿大，有喉炎表现，肺部呼吸音清晰，无明显干湿啰音，心脏听诊无明显异常。
辅助检查: 血常规: 白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比80.5%，淋巴细胞占比10.5%，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10^9/L。胸部X线正常。
