外科病历书写范文
答案：以下是一份外科病历书写范文：
病历号：XXX
姓名：XXX 性别：男 年龄：40岁
主诉：右上腹部疼痛伴恶心、呕吐2天。
现病史：患者于2天前突然出现右上腹部疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，无发热、腹泻等症状。既往无类似病史，无手术史、药物过敏史。
体格检查：患者面色苍白，腹部右上部明显压痛，肝区叩痛明显，有肝大。其他体格检查未见明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数15.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%；肝功能：ALT 70 U/L，AST 65 U/L，总胆红素14.3 μmol/L，直接胆红素8.1 μmol/L；B超检查：肝脏大小正常，右肝内可见一直径约5.5cm的低回声区，边缘不规则，提示可能为肝脓肿。
诊断：右上腹部疼痛伴恶心、呕吐，肝脓肿可能。
治疗：予以抗感染、解热、止痛、护肝等对症治疗，同时行穿刺抽脓术，抽(chōu)出(chū)约50ml脓液，送病理检查，提示为化脓性(xìng)感(gǎn)染。继续静脉抗感染治疗，密切观察病情变化。
随访：患者在住院期间病情稳定，肝功能逐渐恢复正常，无明显并发症。出院时予以口服抗生素和对症治疗，并约定复查B超及肝功能。出院后随访2周，病情稳定，B超显示肝脓肿已完全吸收。建议定期随访，注意饮食及生活习惯。
神经内科病历书写范文
答案：以下是神经内科病历书写的范文：
病历编号：XXXXXX
姓名：XXX 性别：男 年龄：XX岁
主诉：头痛、乏力、视力模糊1周。
现病史：患者于1周前出现头痛、乏力、视力模糊，头痛部位为额部和颞部，程度为轻度至中度，伴有头晕、恶心、呕吐，无发热、寒战、咳嗽、咳痰等症状。患者就诊于本院神经内科门诊，查体发现双侧颞部有压痛，视力检查双眼视力下降，左眼为0.4，右眼为0.5，眼底检查未见明显异常。CT检查示：左侧颞叶局限性低密度区，考虑为脑梗死，入院治疗。
既往史：高血压病史10年，未规律用药，无手术史、过敏史、家族史。
个人史：无烟酒史，饮食习惯正常，睡眠良好，体力活动较少。
体格检查：神志清楚，口(kǒu)唇(chún)苍白，颈软，颈动脉无明显异常，心肺听诊无明显异常，腹部无压痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿，双侧颞部有明显压痛。
辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、颅脑CT等检查结果正常，颈部CTA显示左侧颈内动脉狭窄70%。
诊断：高血压病、脑梗死、颈内动脉狭窄。
治疗：给予抗高血压、抗血小板、脑保护治疗等综(zōng)合(hé)治疗，观察病情变化。
