一份完整病历范文
答案：以下是一份完整的病历范文：
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住址：北(běi)京(jīng)市朝阳区
联系电话：13812345678
主诉：
患者自述近期出现咳嗽、胸闷、气促等症状，伴有发热、头痛、乏力等不适。
现病史：
患者于3天前出现上述症状，自行服用感冒药物未见好转，于今日前来就诊。体(tǐ)检(jiǎn)发现患者呼吸急促，心率加快，肺部听诊有干湿啰音，体温37.8℃。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：
患者父母均无慢性疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：
一般情况：患者神志清醒，表情痛苦，无黄染、皮疹等特殊体征。
生命体征：体温37.8℃，心率110次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。
头颈部：颈软，无淋(lín)巴(bā)结(jié)肿(zhǒng)大(dà)。
胸部：肺部听诊有干湿啰音，双侧呼吸音减弱，胸廓对称。
心脏：心率110次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
腹部：腹平软，无压痛、包块等异常发现。
四肢：肢(zhī)体(tǐ)温暖，无肿胀、压痛等异常发现。
辅助检查：
血常规：白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞比例85%。
胸部CT：双肺多发斑片状影，考虑为新冠病毒感染。
初步诊断：
新冠病毒感染。
治疗方案：
1. 给予氧疗，维持血氧饱和度在95%以上。
2. 给予抗病毒治疗，口服瑞德西韦200mg，每日2次，疗程7天。
3. 给予对症治疗，口服退热药，如对乙酰氨基酚等。
4. 加强营养支持，维持水电解质平衡。
5. 加强隔离措施，防止病毒传播。
随访计划：
1. 患者每日上报体温、呼吸频率等生命体征。
2. 患者每3天到医院复诊，进行病情观察和治疗调整。
3. 患者在治愈出院后，每周进行电话随访，观察病情变化。
以上为患者的详细病历记录，仅供参考。在实际工作中，医生应根据患者具体情况进行综(zōng)合(hé)分析，制定合理的诊疗方案，以达到最好的治疗效果。
一份完整病历范文神经内科
答案：以下是一份完整的神经内科病历范文：
病历号：XXX
患者姓名：XXX 性别：男 年龄：60岁
主诉：头痛、眩晕、步态不稳1年。
现病史：患者1年前开始出现头痛、眩晕、步态不稳等症状，头痛性质为钝痛，常伴有恶心、呕吐，眩晕时常伴有视物旋转，步态不稳表现为行走不稳、易摔倒。患者曾在当地医院行头颅MRI检查，提示颅内占位性(xìng)病(bìng)变，后转至我院进一步治疗。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，无接触有毒有害物质史。
家族史：父亲因脑血管病逝世，其他家族成员无类似疾病史。
体格检查：患者神志清楚，语言流畅，颅神经无明显异常，肢(zhī)体(tǐ)肌力、感觉正常，腱反射亢进，病理征未引出，步态不稳，行走时左侧偏斜。
