民事申诉状范文简单

答案：尊敬的法(fǎ)院(yuàn)：
我系原告，因某某事项与被告发生纠纷，现向贵院提起民事申诉状，具体情况如下：
一、基本情况
原告：XXX
被告：XXX
二、事实及理由
（此处列举具体的事实和理由，例如：被告未履行合同协议，造成原告损失等）
三、请求
（此处列举具体的请求，例如：要求被告履行合同协议，赔偿原告损失等）
四、证据
（此处列举具体的证据，例如：合同协议、交易记录等）
五、法律依据
（此处列举具体的法律依据，例如：《合同法》、《民法通则》等）
六、诉讼请求
（此处列举具体的诉讼请求，例如：要求判令被告履行合同协议、赔偿原告损失等）
七、申诉人签名
（此处为申诉人签名）
以上为本人的申诉状，希望法(fǎ)院(yuàn)能够依法处理此案。
申诉人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日